Espagne- Nouvelles pièces du puzzle du covid-19 : le silence et que l'air circule

Publié le 16 Octobre 2020

Espagne- Nouvelles pièces du puzzle de covid-19 : le silence et que l'air circule

Les clés de la deuxième vague de la pandémie de SRAS-CoV-2

 

 

"J'aime tellement la discipline du silence que je pourrais en parler pendant des heures." George Bernard Shaw (1856-1950), dramaturge

Alors qu'en Espagne, nous avons connu une seconde vague inquiétante d'infections par le SARS-CoV-2, nous avons continué à aborder la pandémie depuis les lieux où nous étions lorsque l'état d'alerte a été décrété en mars et nous avons à peine senti la complexité du puzzle.

Bien qu'il reste de nombreuses pièces dans la boîte, nous en avons déjà retiré certaines qui, une fois mises en place, permettraient des mesures plus sélectives adaptées à chaque contexte, en écartant celles qui ne conviennent plus ou qui étaient mal placées.

Par exemple, un nouveau confinement équivaudrait à tuer des mouches avec un canon. Étant donné que le contact avec une personne infectée doit être proche - moins de deux mètres - et prolongé - pendant au moins 15 minutes - il est très peu probable que nous soyons infectés en marchant ou en courant dans la rue. Cependant, comme une épée de Damoclès, cette artillerie lourde continue de balancer si tout devient incontrôlable.

C'est pourquoi il est insensé de fermer les activités culturelles, de fermer les parcs et jardins publics ou les aires de jeux pour enfants, de restreindre encore la capacité des plages, des terrasses de bar ou de la plupart des activités de plein air, car nous ne détectons pas les épidémies qui y sont liées.

Il n'est pas non plus raisonnable de limiter le nombre de personnes qui peuvent se rassembler à l'extérieur dans la même mesure qu'à l'intérieur, car nous savons déjà que le facteur de risque fondamental de contagion est le temps passé dans des espaces fermés, où la probabilité de contagion est presque 20 fois plus élevée.

Il n'est pas non plus recommandé dans tous les contextes de se tenir à deux mètres des autres, car dans les espaces fermés et non ventilés, ils restent très courts, alors qu'ils deviennent excessifs sur la terrasse d'un café.

L'obligation de porter des masques à l'extérieur - sauf dans les grandes foules - est contradictoire, alors qu'il n'est pas logique de s'en passer à l'intérieur dans les restaurants, qui sont l'une des principales sources d'infection.

Les piliers de notre réponse devraient être basés sur le fait que le SARS-CoV-2 est, dans une certaine mesure, aéroporté, ce que nous appelons la transmission aéroportée. Toujours selon l'hypothèse plausible que c'est sa principale voie de transmission, surtout dans les espaces fermés, épicentres des grands foyers de l'infection.

Pour des raisons pratiques, la transmission par voie aérienne implique qu'à l'intérieur, nous pouvons infecter et être infectés même si nous gardons une distance de deux mètres. Ce risque peut être minimisé par le port de masques, une ventilation adéquate, une capacité limitée et le fait de rester à l'intérieur pendant une courte période, dans le calme et le silence.

La taille des gouttes est importante

Les infections respiratoires telles que le covid-19, la grippe, la rougeole ou la varicelle sont transmises par des sécrétions que les personnes infectées dégagent lorsqu'elles respirent, parlent, toussent ou éternuent et qui contiennent des germes. La taille de ces sécrétions varie, de la plus grosse gouttelette (5 à 10 microns de diamètre) au plus petit des aérosols (inférieur ou égal à 5 microns).

Les premières, plus lourdes, tombent sur le sol près de nous - la plupart à moins de deux mètres - et peuvent nous infecter si elles entrent en contact avec notre nez, notre bouche ou nos yeux. Jusqu'à présent, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) les considère comme la principale voie de transmission du covid-19, car la plupart d'entre elles se trouvent dans cette zone de proximité. Les aérosols, en revanche, restent dans l'air pendant des minutes ou des heures, ce qui permet de les inhaler plus longtemps et à plus grande distance, comme la fumée de cigarette - qui est également un aérosol et sert de métaphore visuelle.

Bien que cette division en tailles soit arbitraire parce que nous exhalons des particules sur une si grande distance, la communauté scientifique a traditionnellement compris que la transmission par voie aérienne se réfère à des infections qui sont largement répandues par des aérosols à une grande distance de la personne infectée. Je vous recommande de consulter le magnifique ouvrage de Wolfgang Petersen (Outbreak, 1995) pour comprendre ce concept qui implique que l'on devient infecté en respirant de l'air contaminé par des germes et qui est typique de certaines maladies beaucoup plus contagieuses que le SARS-CoV-2, comme la rougeole ou la tuberculose.

Cette différence de contagiosité génère un débat conceptuel intense et une résistance significative à l'hypothèse que le nouveau coronavirus est également aéroporté, comme il est probable que d'autres qui l'ont précédé l'ont fait, le SARS-CoV-1, qui a causé le SRAS en 2003, et le MERS-CoV, responsable du MERS en 2012.

Il y a quelques jours, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont alimenté le débat en ajoutant dans leurs lignes directrices que les aérosols sont "le principal moyen de propagation du virus", un changement qu'ils ont ensuite rétracté, prétendant avoir publié un projet non définitif. "On pense quil se propage principalement par contact de personne à personne", indique encore la nouvelle version.

Afin d'établir des réglementations appropriées et acceptables pour le public, ou de décider du niveau de risque que nous sommes prêts à prendre, nous devons approfondir ce débat logique et passionnant. Parce que la controverse scientifique peut être exaspérante, mais contrairement à l'ignorance, au racisme, à la partisanerie ou à l'idéologie, il est essentiel de comprendre le problème auquel nous nous attaquons et d'y trouver une solution.

L'histoire (et le pourquoi) de la controverse

En juillet, l'OMS a supposé qu'il y avait une certaine transmission par voie aérienne dans "certains environnements fermés, tels que les restaurants, les boîtes de nuit, les lieux de culte ou les lieux de travail où les gens peuvent crier, parler ou chanter". Cette reconnaissance fait suite à une demande d'un grand groupe de scientifiques spécialistes de l'atmosphère dans une lettre publiée dans Clinical Infectious Diseases. "Les gens peuvent penser qu'ils sont pleinement protégés en adhérant aux recommandations actuelles, mais des interventions supplémentaires sur la transmission par voie aérienne sont nécessaires pour réduire davantage le risque d'infection", ont insisté les experts.

"Les flambées de super-propagation, dans lesquelles une personne infecte de nombreuses autres, se produisent presque exclusivement dans des lieux fermés", a déclaré l'un des signataires, le professeur de chimie et chercheur José Luis Jiménez, lors d'un récent forum à El País. "Ces flambées, qui sont considérées comme le pilier de la pandémie, s'expliquent facilement si l'on tient compte des aérosols, et sont très difficiles, voire impossibles à expliquer si l'on considère uniquement les gouttelettes ou les fomites comme les principales voies de contagion, comme le soutient l'OMS", a conclu cet expert.

Les fomites mentionnés par Jiménez sont des surfaces contaminées par le virus, telles qu'une poignée de porte, des fruits au marché ou des boutons d'ascenseur. Cependant, cette voie d'infection semble moins pertinente que nous le pensions en dehors des contextes sanitaires, où la quantité de virus sur les surfaces est plus importante en raison de l'accumulation de personnes malades. Selon le CDC, "ce n'est pas la principale façon dont le virus se propage".

Dans The Lancet, le professeur de microbiologie, biochimie et génétique moléculaire Emanuel Goldman considère que la probabilité de transmission par des fomites est "très faible" et que le risque se concentre dans les deux heures qui suivent la toux d'une personne infectée sur une surface, après quoi le virus ne serait plus infectieux.

Il convient de rappeler que le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) recommande uniquement l'utilisation de gants dans les établissements de soins de santé. Ailleurs, vous devez vous laver les mains régulièrement et éviter de vous toucher le visage. En d'autres termes, l'hygiène des mains est plus importante que de tout laisser derrière soi comme des jets d'or.

Pulvériser les sols et les murs avec du désinfectant n'a pas de sens et - en plus de laisser les portes et les fenêtres ouvertes pour dissiper les aérosols - il suffirait de fermer un magasin, un bureau ou une école pendant la nuit pour qu'aucun virus infectieux ne soit laissé sur aucune surface le lendemain sans qu'il soit nécessaire de procéder à une désinfection quotidienne complète. De tels protocoles de nettoyage, que le journaliste Derek Thompson a qualifié de "théâtre de l'hygiène", pourraient également donner un faux sentiment de sécurité et détourner le temps, l'attention et les ressources de mesures plus efficaces.

D'autre part, à ce jour, l'OMS et la plupart des organisations de santé considèrent que la principale voie de propagation du covid-19 se fait par les gouttelettes respiratoires de salive et de mucus qui, sous forme de projectiles, se répandraient en contacts étroits d'au moins 15 minutes. Cependant, il est de plus en plus évident que la clé de la transmission, même sur des distances aussi courtes, est l'aérosol. En fait, dans la plupart des cas de supercontagion, il est peu probable que la personne infectée ait pu se trouver à moins de deux mètres de chacune des dizaines ou centaines de personnes infectées pendant 15 minutes ou plus.

L'une des premières enquêtes qui a mis en évidence cette possibilité a été menée dans deux hôpitaux de Wuhan, à l'origine de la pandémie, et a été publiée dans Nature fin avril. Les chercheurs ont trouvé de faibles quantités d'ARN du SARS-CoV-2 en aérosol dans les chambres de patients ventilées, contre des quantités plus importantes dans les salles de bains mal ventilées. L'une des dernières a été menée dans un autre hôpital de Floride et a permis de découvrir non seulement le matériel génétique du virus, mais aussi des virus entiers dont la capacité d'infectIon dépasse de près de 5 mètres celle de deux patients atteints de covid-19.

Fin juin, trois experts ont noté qu'"une grande partie de la propagation de la covid-19 semble se produire par le biais d'aérosols produits par des individus asymptomatiques pendant la respiration et la parole. Ils ont également estimé que la transmission par voie aérienne pouvait en partie justifier les taux élevés de transmission parmi le personnel de santé et les importantes flambées dans les maisons de retraite.

Ces experts ont critiqué le fait que les recommandations du CDC concernant la distance de deux mètres soient basées sur des études menées dans les années 1930, lorsque la technologie permettant de détecter des particules aussi petites n'existait pas. Nous ne savons pas quelle quantité de coronavirus est nécessaire pour nous infecter et il est difficile de définir une distance de sécurité à l'intérieur, mais ils ont utilisé la comparaison suivante : "La distance à laquelle vous pouvez sentir la fumée de cigarette d'un fumeur indique la distance dans cet environnement à laquelle les aérosols infectieux peuvent être inhalés.

Ainsi, plus nous sommes proches d'une personne infectée et plus nous restons longtemps avec elle, plus la dose de SARS CoV-2  atteindra nos poumons et plus nous risquerons de l'attraper.

Ce que cela signifie en pratique

Pour commencer, si nous supposons que les aérosols jouent un rôle clé dans la diffusion du covid-19, il est facile de comprendre que dans une pièce dont les portes et les fenêtres sont fermées ou dans laquelle la climatisation ne fait que re-circuler l'air, nous allons être infectés plus facilement que dans la rue, où dès que la brise souffle, les aérosols se dispersent rapidement. Compte tenu de cela et du fait que le nouveau coronavirus peut rester quelques heures "flottant" attaché à des aérosols dans des endroits mal aérés, nous devrions mener toutes les activités qui le permettent à l'extérieur et ventiler largement les intérieurs, où nous devrions être beaucoup plus stricts avec l'utilisation de masques.

Inversement, nous pourrions assouplir les restrictions sur les activités moins risquées. Ce sont celles qui se déroulent à l'extérieur et celles qui se déroulent à l'intérieur mais qui s'avèrent sûres, comme les activités culturelles.

Une ventilation adéquate est essentielle, avec des mesures comprenant l'amélioration si nécessaire des filtres HEPA à haute efficacité et la désinfection de l'air avec de la lumière ultraviolette, l'ouverture des portes et des fenêtres le plus longtemps possible, l'évitement de la recirculation de l'air et la limitation du nombre d'individus partageant le même environnement.

Pour en revenir au confinement, celui-ci a été efficace en Espagne parce qu'il a limité les contacts des personnes dans les espaces publics fermés, et non parce que le confinement est une mesure indispensable en cas de recrudescence massive ou de transmission communautaire généralisée, comme celle qui se produit ces jours-ci à Madrid et dans d'autres zones urbaines. Dans ce cas, il serait plus logique, comme mesure extrême, de fermer les espaces publics les plus à risque : les lieux de vie nocturne, l'intérieur des restaurants, certains lieux de travail, les gymnases, etc.

Mais pendant cette période et comme je l'ai commenté dans une section précédente, dans les centres de santé de toute l'Espagne, nous avons traité des dizaines de milliers de personnes soupçonnées d'être infectées et qui continuaient à l'être chez elles. Malgré le fait que de nombreuses personnes le perçoivent à tort comme sûr, l'environnement domestique est le lieu de contagion par excellence, correspondant à un tiers des diagnostics, bien que ces épidémies touchent généralement un nombre plus restreint d'individus.

Comme nous n'identifions l'origine de l'épidémie que dans trois cas sur cinq (57,3 %), il est impératif de renforcer une fois pour toutes les soins primaires abandonnés et les faibles systèmes de surveillance épidémiologique et de recherche des contacts afin d'avoir une image plus précise des lieux ou des activités les plus à risque. L'application de suivi radar COVID y contribuera également.

Foyers dans des zones intérieures mal ventilées

Mais, compte tenu des épidémies que nous pouvons détecter et même si le risque est nul, nous savons déjà que notre grand problème n'est pas les plages, ni les manifestations, ni les concerts de rock ou les matchs de football dans un stade, ni - malheureusement - les corridas.

Les données montrent que la grande majorité des épidémies en Espagne sont liées à des lieux fermés : maisons, centres de santé ou de soins, lieux de vie nocturne, centres de travail ou de vie dans des conditions de surpopulation, dégradation des conditions de travail et de vie dans les quartiers défavorisés, intérieurs de restaurants, etc.

Toutes les expériences internationales vont dans le même sens. Au début de la pandémie, près de 95 % des infections diagnostiquées à Singapour se sont produites dans les dortoirs surpeuplés des travailleurs migrants, tandis qu'en Chine, près de 80 % des foyers ont été touchés par des foyers. Aux États-Unis, l'épidémie est hors de contrôle, mais aucune flambée significative n'a été détectée après les grandes manifestations antiracistes qui ont suivi la mort de George Floyd (#BlackLivesMatter), mais plutôt après les fêtes en salle et les célébrations familiales des fêtes nationales comme le Memorial Day ou le 4 juillet.

Une étude qui a examiné les épidémies au Japon jusqu'en avril en excluant celles qui se sont produites dans les foyers a révélé qu'elles se produisaient dans les établissements de soins de santé (30 %), suivis des maisons de retraite, des restaurants, des lieux de travail, des événements musicaux, des gymnases et des célébrations cérémonielles. Un seul cas a été documenté comme étant lié au transport, dans un avion.

Le problème se concentre sur les espaces fermés, non ventilés, où nous passons de longues périodes, où les malades ou les personnes vulnérables sont concentrées, ou encore où les gens parlent, chantent, crient, respirent fort ou sont agités, surtout si nous ne portons pas de masque et sommes entassés. Eh bien, tout ce profil indique une transmission aérienne.

Les discothèques, les cours de fitness ou les répétitions de chorale sont des contextes qui favorisent les événements super-contagieux. À titre d'exemple national, nous avons l'épidémie qui a touché 27 des 52 chanteurs de la chorale du Teatro de la Zarzuela. Cela est dû au fait que l'agitation ou un volume de voix élevé augmente l'intensité de notre respiration et la quantité de virus exhalée par ceux qui sont infectés, ainsi que celle inhalée par les autres, qui respirent aussi intensément dans ces environnements. Progressivement, plus nous parlons ou chantons fort, plus nous expulsons de virus.

Il est paradoxal que ce soit précisément dans les intérieurs des restaurants, des bars à cocktails ou des salles de sport que nous sommes autorisés à ne pas porter de masque ; ou que nous nous en dispensions lorsque nous nous trouvons dans un contexte qui nous donne un sentiment de confiance trompeur. Il est frappant de constater que certaines personnes accusent les jeunes d'être responsables des épidémies en Espagne, ignorant le fait que les réglementations actuelles et quelque chose d'aussi humain que la confiance envers les amis, les proches et les collègues sont un tamis pour le coronavirus.

L'expérience montre qu'il existe des espaces fermés où le risque est moindre. Ainsi, les épidémies sont rares dans les endroits où nous passons habituellement moins de temps (des minutes plutôt que des heures), comme les magasins d'alimentation ou les magasins de vêtements, ou dans ceux où les gens restent calmes, silencieux ou parlent à voix basse, comme dans les musées, les galeries d'art, les bibliothèques, les librairies, les cinémas ou les théâtres. C'est pourquoi la culture est sûre.

De la même manière, et malgré le fait que nous soyons submergés par les heures de pointe du métro dans un contexte de pandémie, les transports publics urbains ont également prouvé qu'ils étaient sûrs pour leurs passagers. La France ou le Japon n'ont pas détecté de foyers liés au métro, aux trams, aux bus urbains ou aux trains de banlieue. L'Espagne non plus. Bien que dans ces espaces il soit plus difficile d'identifier une éventuelle épidémie, dans le métro la plupart des gens passent quelques minutes dans la même voiture, celles-ci sont ventilées par l'ouverture des portes à chaque arrêt et presque tout le monde voyage avec un masque, dans le calme et le silence. Au contraire, des épidémies ont été détectées dans les transports publics à longue distance où les gens passent plus de temps ensemble, dans les bureaux ou les restaurants où la ventilation n'est pas bonne.

Nous pouvons conclure qu'il existe une gradation des risques qui rend certains endroits assez sûrs et d'autres très risqués. Ainsi, acheter du pain dans un magasin dont les portes sont ouvertes et où l'on passe quelques minutes avec un masque comporte beaucoup moins de risques que de rencontrer dix amis dans un restaurant où l'on va discuter pendant des heures sans masque. En ce qui concerne la contagion, cet intérieur sera plus risqué que d'avoir une bouteille dans la rue.

De même, aller au cinéma sera moins risqué que d'assister à un monologue et ceci moins que d'écouter un refrain, un contexte dans lequel il serait intéressant de tester régulièrement les interprètes pour écarter les infections asymptomatiques.

Apprendre à évaluer les risques

Compte tenu de cette transmission aérienne, nous disposons déjà d'outils pour calculer le risque en fonction du contexte. Une analyse intéressante vient d'être publiée dans le BMJ. Ces experts affirment que le SARS CoV-2 pourrait se propager sous forme d'aérosol à 7 ou 8 mètres d'une personne infectée et que, par conséquent, les règles de distance interpersonnelle doivent tenir compte de multiples facteurs. Pour nous faciliter la vie, ils établissent une gradation colorée des risques afin d'offrir "une plus grande protection dans les environnements à haut risque, mais aussi une plus grande liberté dans les environnements à faible risque, ce qui pourrait permettre un retour à la normale dans certains aspects de la vie sociale et économique.

L'épidémie pourrait s'aggraver avec la reprise des activités de travail et d'éducation à l'automne. Si nous renonçons à des mesures inutiles, si nous adaptons la distance interpersonnelle au contexte, si nous privilégions l'hygiène des mains plutôt que celle des surfaces, si nous ventilons bien, si nous favorisons le silence et si nous sommes plus rigoureux dans l'utilisation des masques, nous ne contrôlerons pas seulement la pandémie, mais nous minimiserons aussi l'impact de l'épidémie de grippe qui la chevauchera en hiver.

Il faut également définir clairement quelle partie de l'activité sociale et économique peut être reprise avec une sécurité raisonnable et avec quels secteurs des mesures plus strictes doivent être prises, qui, à leur tour, peuvent être rendues plus flexibles si nous garantissons une ventilation optimale. Il sera ainsi plus facile de concentrer l'attention et le soutien aux réformes sur les secteurs les plus touchés.

Enfin, nous ne pouvons pas lutter contre la pandémie sans nous attaquer aux inégalités et à la précarité, car le covid-19 ne nous affecte pas tous de la même manière. Il existe des groupes vulnérables et des personnes dont les conditions de vie favorisent l'infection et qui ont besoin de plans, de ressources et de protection spécifiques.

Ainsi, bien que nous ne disposions pas encore d'un vaccin efficace, nous pouvons dresser un tableau moins sombre pour les mois à venir afin de nous aider à coexister avec le virus. Nous trouverons de nouveaux éléments de preuve pour nous aider à aller de l'avant, comme une meilleure connaissance de l'immunité laissée par l'infection, ou des tests de diagnostic plus rapides et moins coûteux pour identifier les cas et faciliter leur isolement. Mais les autorités nationales et internationales doivent assumer le rôle fondamental de la transmission aérienne du SARS-CoV-2, car ce n'est qu'en promouvant l'hygiène des mains et une distance sociale normalisée que nous pourrons arrêter la pandémie.

Imaginez votre propre cas

Il ne nous reste plus qu'à faire preuve d'imagination. Quelles mesures serait-t-il judicieux de développer ?

  • Limiter l'accès aux bars ou aux restaurants intérieurs dans les endroits où la transmission communautaire est répandue ou les épidémies non contrôlées. Dans ces espaces, deux mètres de distance interpersonnelle sont insuffisants et nous devons garder les masques le plus longtemps possible, ainsi que limiter la durée de leur port. Les portes et les fenêtres doivent être ouvertes, même si cela est gênant si les systèmes de ventilation ne renouvellent pas l'air.
  • Détourner l'espace urbain de la circulation pour le donner aux piétons et agrandir les terrasses des bars et des restaurants.
  • Dans les environnements de soins de santé, les écrans faciaux peuvent réduire l'exposition des yeux comme moyen de répandre des gouttelettes, c'est pourquoi leur utilisation en plus des masques FPP2 ou équivalents dans ces contextes est recommandée.
  • Promouvoir le silence dans les espaces clos ; utiliser des systèmes de sonorisation ou d'amplification de la voix pour donner des cours dans les gymnases ou les centres éducatifs ; permettre l'accès dans les restaurants aux dîneurs individuels ou aux couples qui se disent tout avec les yeux et encourager les grands groupes bruyants à manger sur les terrasses extérieures ; évoluer de la "voiture en silence" de RENFE au "train en silence".
  • Recommander de parler sur votre téléphone portable à l'extérieur ou dans les pièces les plus grandes, les plus inoccupées et les mieux ventilées ; ne pas crier lorsque vous applaudissez dans les théâtres ou lorsque vous encouragez les supporters lors des matchs de football ; gardez les fenêtres des taxis ouvertes.
  • Effectuer les répétitions des arts du spectacle en plein air ou dans de grandes salles bien ventilées. Encouragez les tournages en plein air ou sur de grands plateaux bien ventilés.


Aser García Rada est pédiatre, docteur en médecine (UCM), acteur et journaliste free-lance.

traduction carolita d'un article sur Kaosenlared le 15/10/2020

Rédigé par caroleone

Publié dans #Espagne, #Santé, #Coronavirus

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